Готовый реферат:

Оздоровительная физическая культура при заболевании Виллебранда

Содержание

1. Общая характеристика заболевания Виллебранда…………………………..3

2. Обоснование и специфика организации и проведения индивидуальных комплексных занятий по физической культуре для пациентов с заболеванием Виллебранда………………………………………………………………………6

Список литературы………………………………………………………………25

1. Общая характеристика заболевания Виллебранда

 Заболевание Виллебранда – это наследственное заболевание: нарушение свертывания крови вследствие недостаточной активности фактора Виллебранда. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Распространенность болезни фон Виллебранда — самой частой наследственной патологии гемостаза — составляет 1 на 800-1000. Фактор фон Виллебранда представляет собой гликопротеид, который находится в плазме в виде смеси олигомеров с молекулярной массой от 500000 до 20 млн (то есть состоящих из 2-80 одинаковых субъединиц). Он обеспечивает прочную связь тромбоцитов с субэндотелием сосудов и служит переносчиком одного их важнейших факторов свертывания — фактора VIII . Для осуществления обеих функций в каждой субъединице фактора фон Виллебранда содержится по отдельному домену. В норме содержание фактора фон Виллебранда в плазме составляет 10 мг/л. Белок-предшественник фактора фон Виллебранда синтезируется в эндотелиальных клетках и мегакариоцитах, где претерпевает ряд превращений и собирается в олигомеры, связанные между собой дисульфидными связями. Зрелый фактор фон Виллебранда кроме плазмы обнаруживается в тромбоцитах и субэндотелиальном слое. Умеренное снижение уровня фактора фон Виллебранда или его высокомолекулярных олигомеров в плазме нарушает адгезию тромбоцитов и приводит к кровоточивости . Хотя болезнь фон Виллебранда гетерогенна, у всех ее типов есть ряд общих черт. Все типы болезни (кроме типа III) наследуются аутосомно-доминантно, причем все больные гетерозиготны. В легких случаях кровоточивость возникает лишь при травмах и операциях. В более тяжелых случаях возникают спонтанные кровотечения из слизистых рта, носа, ЖКТ, мочевых путей.

Лабораторные признаки болезни непостоянны. Наиболее характерно сочетание: удлинения времени кровотечения;  снижения уровня фактора фон Виллебранда в плазме; параллельного снижения ристоцетин-кофакторной активности и снижения активности фактора VIII. Непостоянство лабораторных данных связано с неоднородностью самой болезни и зависимостью уровня фактора фон Виллебранда от группы крови, наличия патологии ЦНС , сепсиса , беременности . Так как у гетерозигот всегда имеется некоторое количество нормального фактора фон Виллебранда, при легком течении болезни лабораторные показатели могут колебаться или даже временно нормализовываться.

Существуют три типа болезни фон Виллебранда.

При I типе (самом частом) отмечается небольшое или умеренное снижение уровня фактора фон Виллебранда в плазме. В легких случаях, несмотря на явное нарушение гемостаза, его уровень близок к нижней границе нормы (50%, или 5 мг/л). Первому типу свойственно параллельное снижение уровня антигена фактора фон Виллебранда, фактора VIII и ристоцетин-кофакторной активности; по данным электрофореза в агарозном геле с додецилсульфатом натрия спектр олигомеров фактора в плазме не изменен. Эндотелиальные клетки пуповины больных синтезируют и секретируют уменьшенное количество олигомеров фактора фон Виллебранда, количество соответствующей мРНК снижено в 2-4 раза.

При II типе болезни фон Виллебранда (значительно более редком) уровень фактора близок к норме, но его активность снижена.

При типе IIa электрофорез выявляет дефицит высоко- и среднемолекулярных олигомеров фактора фон Виллебранда. Это связано с неспособностью секретировать высокомолекулярные олигомеры или с их разрушением в кровотоке. Мутации приводят к изменению небольшого участка молекулы в домене A-2 ( рис. 117.3 ). Уровни антигена фактора фон Виллебранда и связанного с ним фактора VIII обычно нормальны.

При типе IIb уровень высокомолекулярных олигомеров тоже снижен, но вызвано это избыточным связыванием фактора фон Виллебранда с тромбоцитами. Образующиеся агрегаты тромбоцитов быстро удаляются из кровотока, что приводит к легкой циклической тромбоцитопении. Выявлены дефекты в домене A-1 (в области петли, образованной с помощью дисульфидной связи), который связывается. Описано также несколько больных с патологией мембраны тромбоцитов, напоминающей болезнь фон Виллебранда типа IIb ( псевдоболезнь фон Виллебранда ). В данном случае мутация приводит к изменению участка гликопротеида Ib/IX , который связывает фактор фон Виллебранда . Уровни антигена фактора фон Виллебранда и фактора VIII нормальны. III тип болезни фон Виллебранда (самый редкий, распространенность — 1:1000000) наследуется аутосомно-рецессивно. Чаще всего оба родителя страдают легкой формой I типа болезни. Это самый тяжелый тип болезни фон Виллебранда, но и при нем немало больных с легким или бессимптомным течением. Больные с III типом болезни могут быть как гомозиготами, так и смешанными гетерозиготами (то есть унаследовать от родителей разные дефекты). Характерны тяжелые кровотечения из слизистых и отсутствие антигена или активности фактора фон Виллебранда; снижение активности фактора VIII иногда приводит к гемартрозам, подобно легким формам гемофилии . Описаны семьи с делециями больших участков гена фактора фон Виллебранда. В некоторых семьях обнаружены нонсенс-мутации и комбинации обоих дефектов.

2. Обоснование и специфика организации и проведения индивидуальных комплексных занятий по физической культуре для пациентов с заболеванием Виллебранда

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Протокол ведения больных «Болезнь Виллебранда» (далее Протокол) предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

• Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312.).
• Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99 № 1194 «О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 44, ст. 5322).
• Постановление Правительства РФ от 26.11.2004 г. № 690 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 г.».

III. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Протокол ведения больных «Болезнь Виллебранда» разработан для решения следующих задач:

• определение спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным болезнью Виллебранда;
• установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных болезнью Виллебранда;
• определение алгоритмов диагностики и лечения болезни Виллебранда;
• унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработка базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизация системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным болезнью Виллебранда медицинскую помощь;
• формирование лицензионных требований и условий осуществления медицинской деятельности;
• определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения болезни Виллебранда;
• осуществление контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

В настоящем Протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:

A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации.

E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

IV. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Ведение Протокола осуществляется Гематологическим научным центром Российской академии медицинских наук.

V. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Болезнь Виллебранда  представляет собой наследственное заболевание системы гемостаза, характеризующееся количественным или качественным нарушением синтеза  фактора Виллебранда.

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНИ ВИЛЛЕБРАНДА (МКБ-10)

Код   D68.0    Болезнь Виллебранда

Распространенность болезни Виллебранда составляет 1 – 2% в популяции. Болезнь Виллебранда наследуется по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному признаку, в зависимости от типа заболевания.

         Ген  фактора Виллебранда, расположен на коротком плече 12-хромосомы, содержит 52 экзона. Информационная РНК кодирует полипептидную цепь из 2813 аминокислотных остатков, которая представляет собой белок-предшественник фактора Виллебранда, подвергающийся в эндоплазматическом ретикулуме первоначальной гликолизации и димеризации.

После отщепления сигнального пептида из 22 аминокислотных остатков образуется про-фактор Виллебранда. Последующие процессы мультимеризации способствуют образованию зрелой молекулы фактора Виллебранда.

 Синтез фактора Виллебранда происходит в эндотелии сосудов и в мегакариоцитах. В тромбоцитах фактор Виллебранда хранится в a- гранулах. Из эндотелия происходит 75 – 85% циркулирующего фактора Виллебранда, из мегакариоцитов – 15 –25%.

         В участках повреждения сосудистой стенки фактор Виллебранда выполняет роль тромбоцитарного мостика между субэндотелиальными структурами  и рецептором тромбоцитов гликопротеином Ib. Тромбоцитарный рецептор гликопротеин IIb/IIIa имеет сайт для связывания с фактором Виллебранда. Фактор  Виллебранда обеспечивает  стабильность  фактор VIII.    

         Болезнь Виллебранда классифицируется на три основных типа заболевания.

1 тип  заболевания, обусловлен  умеренно выраженным количественным дефицитом фактора Виллебранда. При этом мультимерная структура его сохранена. Имеется  снижение  прокоагулянтной активности фактора VIII, агрегации тромбоцитов, индуцированной ристоцитином, ристоцитинкофакторной активности, антигена фактора Виллебранда. Частота данной формы составляет 75 – 80% от всех случаев  заболевания. Наследование аутосомно-доминантное.

2 тип – при котором  качественные  изменения  фактора Виллебранда связаны с  нарушением формирования мультимеров  и подразделяется на подтипы: 2А, 2В, 2M, 2N.

             Фенотипы 2А являются результатом  нарушения двух различных механизмов: дефекта секреции высокомолекулярных мультимеров и повышения протеолиза фактора Виллебранда. При варианте 2В отмечается  повышенное сродство  фактора Виллебранда к тромбоцитарному рецептору  гликопротеину Ib.

Вариант 2 М обусловлен мутацией внутри домена АI , при этом нарушается связь фактора Виллебранда с тромбоцитарным рецептором гликопротеином Ib.

Вариант 2 N характеризуется  нормальными уровнем фактора Виллебранда  и  низкой прокоагулянтной активностью, что обусловлено нарушением связи фактора VIII и фактора Виллебранда.

Наследование  болезни Виллебранда  2 типа аутосомно-доминантное,  за исключением  2N типа, где оно  рецессивное. Частота встречаемости  данных форм составляет 5 – 15% от всех случаев заболевания.

                     3тип   наиболее тяжелая форма  заболевания с полным дефицитом фактора Виллебранда. Эта форма характеризуется отсутствием фактора Виллебранда в плазме, тромбоцитах и сосудистой стенке. Уровень фактора VIII ниже 10%. Наследование аутосомно-рецессивное. Заболевание прояляется у гомозигот с одинаковыми дефектными аллелями или двойных гетерозигот с двумя различными дефектными аллелями. У больных с 3 типом имеется вероятность появления аллоантител к фактору Виллебранда. Частота встречаемости 3типа менее 5%.

            Синдром Виллебранда обусловлен мутацией в гене для тромбоцитарного рецептора гликопротеина Ib, вследствие которой повышается чувствительность данного рецептора к высокомолекулярным мультимерам фактора Виллебранда. Фенотип аналогичен варианту 2В.

Приобретенная  болезнь Виллебранда  определяется у пациентов с аутоиммунными, лимфопролиферативными заболеваниями и  при аортальном стенозе. Фактор Виллебранда нормально синтезируется, но быстро покидает сосудистое русло вследствие различных патологических механизмов.

Активность фактора VIII  варьирует в общей популяции от 50 до 200 %. Тяжесть клинического течения заболевания определяется не только нарушением сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, но и в значительной степени зависит от снижения уровня фактора VIII , что позволяет подразделять заболевание внутри типов следующим образом:

Тяжелая форма — уровень фактора VIII 1 — 5 %. Геморрагический синдром проявляется  уже в  детском возрасте и характеризуется частыми  и продолжительными носовыми кровотечениями, подкожными кровоизлияниями. У некоторых больных возникают гемартрозы крупных суставов и гематомы. У женщин обильные маточные кровотечения.

Среднетяжелая форма — уровень фактора VIII  5   —  30 %. Характеризуется  умеренно выраженным геморрагическим   синдромом. Носовые, десневые  кровотечения возникают спонтанно или после небольшой травмы.

Легкая форма — уровень фактора VIII > 30%. Клиническая симптоматика маловыражена. Частота геморрагических проявлений — несколько раз в год. Кровотечения могут возникать после травмы или проведения оперативных вмешательств.

Появление ингибитора к фактору свертывания VIII — одно из  редких осложнений заместительной терапии у больных тяжелой формой болезни Виллебранда. Образование ингибитора к фактору свертывания VIII, возможно, обусловлено существованием генетического полиморфизма нормального фактора VIII и иммунореактивной, биологически дефектной молекулой, находящейся у больного.  Под действием ингибитора экзогенный фактор VIII быстро теряет прокоагулянтную активность, стимулирует дополнительную продукцию антител — повышается титр и активность ингибитора в циркулирующей крови. В отдельных случаях могут образовываться антитела против фактора Виллебранда.

Ингибиторы к факторам свертывания крови могут появляться не только у больных, но и  у людей, ранее не страдавших геморрагическим диатезом. Чаще их отмечают у лиц зрелого возраста, включая беременных женщин, и пожилых людей без очевидных заболеваний, а также у пациентов с различными системными иммунными заболеваниями, такими, как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, региональный энтерит, и другими состояниями. Этиология их развития остается неясной.

Кроме наличия ингибиторов к фактору свертывания крови VIII при болезни Виллебранда возможно появление ингибиторов к фактору Виллебранда. Этиология их развития остается неясной.

Принципы лечения  болезни  Виллебранда, осложненной ингибитором, имеют отличия от терапии  форм заболевания без ингибитора.